A importância de construir uma cultura de segurança não punitiva, fortalecer a comunicação entre profissionais e pacientes e integrar ações foram alguns dos temas centrais do V Seminário de Segurança do Paciente do Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira (IFF/Fiocruz), realizado na terça-feira (22/9), no Centro de Estudos Olinto de Oliveira (CEOO).
Com o tema “Equipes unidas e cultura de segurança forte: a base do cuidado seguro para condições crônicas”, o encontro reuniu profissionais do Instituto para discutir os desafios relacionados à segurança ao longo de toda a jornada do paciente, especialmente daqueles que convivem com condições crônicas e necessitam de acompanhamento contínuo e multiprofissional.
Na mesa de abertura, o diretor do IFF/Fiocruz, Antônio Flávio Vitarelli Meirelles, destacou a importância de se comunicar falhas e riscos: “Precisamos pensar em uma cultura não punitivista porque somos uma equipe que trabalha junto e que o trabalho de todos deve ser para minimizar as chances de falha. Quando a gente se comunica melhor, a gente consegue fazer com que essas ocorrências não sejam ameaçadoras da integridade dos nossos pacientes”.
O diretor do Centro de Estudos Olinto de Oliveira (CEOO), José Augusto Alves de Britto, lembrou a trajetória das ações de segurança do paciente no Instituto e a participação de profissionais. “A iniciativa é um segmento do Instituto que vem desde 2013 e eu queria aproveitar para fazer aqui uma menção histórica da presença e da participação, na época, de uma das primeiras na implantação da questão da segurança do paciente, a enfermeira Elisa Fraga”, contou José Augusto.
José Augusto e Antônio Meirelles participaram da abertura do evento (Foto: Everton Lima)
Jornada do paciente e cultura de segurança
A apresentação principal foi conduzida pela integrante do Núcleo de Qualidade, Segurança do Paciente e Gerência de Riscos (Qualiseris) do IFF/Fiocruz, Claudia Regadas. Ao abordar o cuidado seguro para condições crônicas, ela ressaltou que esses pacientes permanecem por longos períodos em contato com o Sistema Único de Saúde (SUS), passando por diferentes profissionais, serviços e níveis de atenção, o que amplia os riscos de falhas.
“O tempo de tratamento é muito longo. Quanto mais interação tiver com o sistema de saúde, mais chance de algo sair errado. Por isso, necessita dessa interação entre múltiplos profissionais”, salientou Claudia, acrescentando que a jornada do paciente começa antes mesmo do diagnóstico e envolve prevenção, acesso, identificação precoce, tratamento, acompanhamento e participação do próprio paciente nas decisões.
“A jornada começa na hora que o indivíduo percebe que precisa de cuidado. Ela começa na prevenção, na redução dos riscos, na percepção da necessidade do cuidado, na busca por esse cuidado, em conseguir o acesso, de a gente detectar precocemente as condições, de implementar o tratamento necessário, de orientar e dar poder a esse paciente para que ele seja efetivamente o seu cuidador”, enfatizou Claudia.
É importante destacar que as transições de cuidado, como trocas de plantão, transferências entre unidades, altas hospitalares e encaminhamentos, são momentos de maior risco. Nesse contexto, a comunicação foi apresentada como elemento fundamental para conectar as diferentes etapas.
“Comunicação não é o que eu estou dizendo, é o que o outro entende. Para ela ser efetiva, o processo de transmitir e de receber precisa ser oportuno, precisa dar a informação certa na hora certa, completa, não pode ser ambígua e tem que ser compreendida pelo receptor”, frisou Claudia, enaltecendo que a colaboração dos pacientes e familiares também é parte fundamental no processo, pois devem ser reconhecidos como integrantes da equipe de cuidado e estimulados a fazer perguntas.
Claudia também recorreu à história de um paciente que acompanhou por anos, João, para mostrar como a segurança é construída ao longo de toda a trajetória de cuidado. Segundo ela, a experiência do paciente evidencia que resultados seguros não dependem apenas de tecnologias, medicamentos e procedimentos, mas também da comunicação entre profissionais, da coordenação do cuidado, da participação da família e do trabalho em equipe.
Claudia (direita) posa ao lado de João e sua mãe (Foto: Bruno Guimarães)
Resultados da cultura de segurança
Durante sua exposição, Claudia destacou os cinco pilares da cultura de segurança (psicológica, comunicação, foco no sistema, orientação para o aprendizado e liderança). Esses elementos permitem que profissionais comuniquem riscos, aprendam com falhas e contribuam para a melhoria dos processos.
Ela também apresentou os resultados da avaliação da cultura de segurança realizada em 2025: 66% dos respondentes consideraram a segurança do paciente muito boa ou excelente, enquanto 79% avaliaram que supervisores e gestores reconhecem sugestões e a participação dos funcionários. Por outro lado, a pesquisa apontou oportunidades de melhoria na forma como os erros são tratados: apenas 32% avaliaram positivamente aspectos relacionados a uma resposta justa aos erros, ao aprendizado e ao apoio aos profissionais envolvidos. Outro dado apresentado foi o de que apenas 29% dos participantes haviam realizado pelo menos uma notificação nos 12 meses anteriores.
“Se a gente continuar achando que se falar dos problemas vai ser punido, não vamos falar. Se a gente não vai falar, não vamos identificar o que está dando problema. Se a gente não identifica o que está dando problema, não temos como melhorar", reforçou Claudia.
Ao abordar a segurança dos trabalhadores, Claudia salientou que as duas dimensões estão diretamente relacionadas. Entre os resultados apresentados, 76% consideraram adequada a proteção contra riscos, 84% avaliaram como adequada a disponibilidade de equipamentos de proteção individual e 76% declararam-se satisfeitos com o trabalho. Ao final, apontou que a mudança na cultura de segurança depende da participação cotidiana dos profissionais.
“O relatório não muda a cultura. A cultura só muda quando centenas de pequenas decisões passam a ser tomadas de forma diferente todos os dias. E, para isso, a gente tem que mobilizar pessoas. Elas precisam ser os agentes de mudança”, finalizou Claudia.
Claudia destacou a importância da mudança de cultura (Foto: Bruno Guimarães)
Saúde e qualidade de vida dos trabalhadores
Na sequência, a gestora do Serviço de Recursos Humanos (SRH) do IFF/Fiocruz, Verena Maciel Khazrik, apresentou, junto à equipe do Núcleo de Saúde do Trabalhador (Nust-IFF), ações voltadas à saúde dos trabalhadores, incluindo rodas de conversa, palestras sobre comunicação não violenta e encontros com gestores.
“Temos feito rodas de conversas, palestras e reuniões sobre a saúde dos trabalhadores. A gente discute casos e toma decisões em conjunto, o que fortalece não só a gestão de pessoas, mas também os próprios gestores”, afirmou Verena.
A psicóloga do Nust-IFF, Joseane Pessanha, explicou que a equipe também realiza visitas e atividades coletivas nos setores para ouvir os trabalhadores, identificar necessidades e construir propostas de melhoria. Joseane também citou o projeto Entre Nós, desenvolvido em parceria com áreas do Instituto, com foco na integralidade do cuidado, comunicação e trabalho em equipe.
O seminário foi encerrado com a participação da gestora da Unidade de Pacientes Internados (UPI), Roberta Correia, que apresentou a experiência e os impactos do uso da Reunião Rápida de Segurança. Na sequência, a farmacêutica do Instituto, Suiane Baptista, conduziu, junto com Claudia Regadas, dinâmicas de comunicação e trabalho em equipe, dando continuidade às discussões sobre o fortalecimento coletivo da cultura de segurança no IFF/Fiocruz.
Confraternização final do evento reuniu palestrantes e participantes